本文作者：candy
起初不起眼的左肩疼痛，最后的发展却出乎意料。
肋骨下方，血管、神经在狭窄空间里纵横交错。这里向来被视为手术领域的「禁地」，稍有不慎便是生死一线……
要在这里下刀、切除、救人，可想而知，这将是一场对外科医生最高难度的考验。
一颗隐蔽的高难度炸弹
2024 年 7 月的一天，一名忐忑不安的患者敲开了浙江大学医学院附属第二医院胸外科范军强教授的诊室门。
这是一名 66 岁的男性患者。几个月前，他偶然出现了左肩的疼痛，持续数月仍不见好，反而越发严重，逐渐出现轻微手麻的表现。
2024 年 5 月，因左肩疼痛迁延不愈，患者前往当地医院行胸片检验，结果却如一记重锤：左上肺存在肿块，最长径 82.3mm，边界不清，需要进一步检查。
而 CT 及磁共振的结果进一步指向了不好的可能：肺癌，且是一种比较特殊且罕见的肺癌类型——Pancoast 肿瘤。
「这种病，曾经被称为外科手术的『禁地』。」范军强教授是浙大二院胸外科领域的专家，一年超过 2400 台手术量的他在各类肺癌诊疗中积累了丰富的经验。
在临床上，肺癌更为耳熟能详的分型往往是病理类型，即非小细胞肺癌（NSCLC）与小细胞肺癌（SCLC），非小细胞肺癌又可分为鳞癌、腺癌以及大细胞癌等等。
Pancoast 肿瘤（肺上沟瘤，superior sulcus tumor）按病理分型通常为 NSCLC，但它的独特之处在于位置。
Pancoast 肿瘤生长于肺尖与胸廓交界的「狭小要塞」——肺上沟区。这一位置堪称「神经血管走廊」，上方是锁骨和第一肋骨，后方是脊柱和交感神经链，外侧则是支配上肢的臂丛神经。肿瘤在此处悄然生长，如同潜伏的刺客，逐步侵蚀周围要害结构。
Pancoast 肿瘤会导致一些特定的症状，比如肩背部疼痛、沿 C8、T1 及 T2 臂丛神经干分布的上肢麻痹、Horner 综合征（常表现为瞳孔缩小、同侧眼睑下垂、无汗等），这些特定症状也被称为「Pancoast-Tobias 综合征」。
自 1924 年被首次提出，目前数据显示，Pancoast 肿瘤在肺癌占 3～5%，且倾向于远端转移。颇具迷惑性的临床表现，加上复杂的解剖结构，常常导致 Pancoast 肿瘤的诊断晚，手术难，总体生存率较低。
好消息是，这名患者的诊断还算及时，来就诊时尚未出现严重的臂丛神经压迫症状。但病情的严峻仍然不容小觑：CT 显示肿瘤已侵犯锁骨，紧密靠近锁骨下动静脉及头臂静脉。
该怎么治？
正面强攻，还是迂回作战？
面对这颗扎根在生命要道的肿瘤，治疗团队需要像拆弹专家般谨慎——既要彻底清除病变，又须保全神经血管。
考虑到肿瘤巨大，邻近血管及淋巴结，解剖结构复杂，范军强团队首先为患者安排了一系列检查，明确是否原发灶、有无转移及肿瘤病理类型。
在进行了 PET-CT、支气管镜及组织活检等一系列检查后，幸运的是，这是颗单打独斗的定时炸弹，还未有淋巴结转移及远处转移，肿瘤分期初步考虑为 T4N0M0。
没转移，患者的生存希望又增添了几分！
但该如何拆除这颗定时炸弹，又让团队陷入了思考。
尽管尚无淋巴结转移，但老张的肿瘤如同一颗盘根错节的毒藤，已侵入肋骨并紧贴锁骨下血管。肿瘤与血管的纠缠让直接手术风险陡增——稍有不慎可能引发大出血或永久性神经损伤。
正面强攻不可取，范军强团队决定采取迂回战术：先用药物「软化」肿瘤，再伺机切除。
根据 2024 年美国 NCCN 指南及中国 CSCO 指南，均建议无椎体侵犯及淋巴结转移患者将新辅助放化疗+手术切除肿瘤作为第一选项，能将患者的术后 5 年生存率提升至 50～60%。
2024.v11 NCCN 指南截图
2024 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南
而对于已广泛侵犯胸壁或椎体的患者，则需要考验主刀医生的判断。
经过胸外科与呼吸与危重症医学科、放疗科召开多学科会诊讨论后，诊疗团队制定出三步走方案：首先新辅助化疗+免疫治疗，然后肿瘤局部放疗，最后再评估是否手术切除。
手术「禁地」，如何突破？
经过 5 个月的治疗与等待，已经完成术前放化疗及免疫治疗疗程的老张再次回到范军强教授的门诊。
复查结果令人欣喜：CT 显示肿瘤明显缩小，最长径减至 43mm，完全可以进行手术。
Pancoast 肿瘤最艰难的接力棒，终于交到了外科医生手中。
很长一段时间里，Pancoast 肿瘤都被视为手术领域的「禁地」。
在 Pancoast 肿瘤周围，众多重要血管、神经纵横交错，解剖极其复杂，医生要想在这其中完整切除肿瘤，就如同在密布着高压电线和精密线路的狭窄机房内，小心翼翼地拆解一台机械设备。
既要确保不触碰到任何一根电线或线路以免造成灾难性后果，又要精准、完整地移除故障部件，还要把故障部件影响到的周边部件一同移除，难度可想而知。
此前，CT 提示肿瘤已侵犯锁骨下血管，要想尽可能手术切除累及病变区域，就需要切除部分血管并进行血管重建——这进一步提升了手术难度及手术风险。但如果保守切除，则可能残留癌细胞，为患者留下复发的隐患。
尽管辅助治疗已经显著缩小了肿瘤的体积，但可想而知的是，这仍然将是一场对外科医生最高难度的考验。
经过再次多学科讨论，范军强教授拍板定下手术方案：做好血管重建的术前预案，手术中在保证患者安全下尽可能切除肿瘤区域。
范军强团队在手术中
2024 年 12 月 9 日，一切准备就绪，在麻醉科等科室协助下，范军强教授亲自主刀，患者终于被送上手术台。
浙大二院骨科柳萌副主任医师首先为患者进行了锁骨及肋骨相关切除部分。随后，切开胸骨及锁骨，小心翼翼地游离锁骨下动静脉与无名静脉（头臂静脉），避开臂丛神经及交感神经链，一刀一刀分离出纠缠其中的肿瘤组织，仔细清扫着肺门及纵隔淋巴结……
经过 3 小时的奋战，范军强团队将肿瘤所在的左上肺叶及侵犯的肋骨完整切除。术中出血仅 300ml，团队在无需进行血管重建的情况下，成功完成了肿瘤完全切除。
术后病理提示，患者达到了完全缓解，同时切口恢复良好，也并未发生肺部感染、呼吸衰竭等并发症。一周后，患者顺利出院，之后只需免疫治疗维持并定期复查即可。
这场惊心动魄的难度赛，在团队的通力合作下，硬生生打成了一场精彩绝伦的「表演赛」。
「无论再难的方案，我们不放过任何一个提升患者治愈率的可能。」范军强教授这样总结道，「或者也可以说，身为外科医生，就从来不怕挑战高难度的手术。」
编辑：ifhealth 来源：丁香园
