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丁香园神经科讨论群（498）
@所有人
早查房：22 岁女性，头痛、发热、呼吸衰竭入院，8 天前出现恶心、肌痛，继而出现寒战、呕吐、颈部和头部疼痛，伴恐音症。
按照病毒综合征治疗无效后，患者头痛恶化，新发畏光症，出现食欲不振、干咳与轻度运动后的呼吸困难，继发思维与言语混乱、嗜睡。
查体：咽喉轻微发红，腹部弥漫性压痛，间歇腹肌紧张。
头部 CT：双侧皮质沟内散在曲线状高密度影，顶叶、颞叶局部低密度影，灰白质分界不清（图 A、B）。
头部 MRI：FLAIR 序列多灶性蛛网膜下腔沟高信号（图 E、F、G）。
腹部和盆腔 CT：多个脾脏低密度区，伴轻度腹水和轻度门脉周围水肿。（图 C、D）
需要补充哪些检查？怎么诊断？
青年女性，急性病程，持续快速进展，累及呼吸、消化、神经及肌肉免疫等多个系统。有恐音畏光特征。
需追问既往有无猫狗等啮齿类动物饲养及咬伤史。考虑狂犬病脑炎查狂犬病毒抗体，腰穿脑脊液检查等
症状上看，起病是感染中毒表现，首先会考虑感染性疾病。不过脑部CT提示蛛网膜下腔高密度，对应flair高信号，dwi高信号，是蛛网膜下腔出血的表现，这种凸面多发蛛网膜下腔出血要考虑静脉窦血栓形成。
肺部似乎是个双侧胸腔积液和间质性肺部疾病的表现，不排除有感染和免疫因素。
腹部肝脏或脾脏，脾脏多个低密度，脓肿或梗死？；门脉水肿，门静脉血栓？腹膜炎？如果用一个病解释，那么广泛的血栓形成，考虑需要考虑，要排查抗磷脂抗体综合征，和其他风湿免疫疾病。
其次是感染性疾病，肺部感染，败血症，导致多脏器脓肿，炎症？也可能同时引起高凝状态，诱发静脉窦血栓。
不考虑皮层静脉血栓吗？多脏器的静脉血栓，皮层的静脉血栓，某种感染诱发了高凝状态，或者诱发了自身免疫系统疾病继发高凝状态
9:30
恐声，畏光，很多疾病都可以导致，精神障碍，前庭类疾病，脑炎，病毒感染都可以，不应该根据这两个症状直接就压狂犬病。
这患者主要就是凸面蛛网膜下腔出血，肺部感染，脾脏受累，本身csah应该考虑皮质静脉血栓形成，可逆血管收缩，血管炎，心内膜炎，凝血功能障碍等。
脾脏低密度不确定，梗死？如果是脾梗死可以解释呕吐，发热，那就应该继续寻找csah原因，腰穿，mrv，二代测序
22 岁女性，头痛、发热、呼吸衰竭8 天，伴恐音和畏光，头痛加重，嗜睡，思维混乱。曾抗病毒治疗无效。
有间歇性腹肌紧张，弥漫性腹部压痛。影像学检查提示蛛网膜下腔出血，颞顶叶局灶病变。脾脏低回声区，门脉周围水肿。
首先考虑感染性脑膜脑炎，需要行腰穿留取脑脊液送检，细菌培养或脑脊液二代测序，明确病原微生物。
@所有人 公布答案：
有人根据症状考虑狂犬病，问题是脾脏的病灶能用狂犬病解释吗？
考虑诊断，通常我们需要用一元论解释绝大部分症状和表现，而不是找几个症状往疾病上套。
CT 提示急性蛛网膜下腔出血、急性皮质梗死，MRI 多灶性蛛网膜下腔沟高信号，常见于蛛网膜下腔出血或急性脑膜炎。
CT 左侧顶上叶、右侧颞叶局部低密度影，在 MRI 上与限制性扩散相关，符合双侧急性皮质梗死。
缺血性梗死通常由动脉闭塞、栓塞或动脉夹层引起，本例患者影像学检查没有脑实质内大血肿、肿瘤的证据，颈动脉粥样硬化性疾病少见于年轻人，考虑可能是其他部位栓子转移到脑部，把血管堵了。
补充肺部和心脏听诊，发现弥漫性啰音、干啰音，3/6 级全收缩期杂音，在心尖和左腋窝最大，辐射到胸骨。
考虑二尖瓣返流，补充食管超声心动图，二尖瓣后叶外侧扇形心房表面有两个小的移动回声密度影，确定有赘生物。DSA 切除赘生物和受损瓣叶组织，重建后瓣叶的外侧扇形和前外侧连合，植入瓣膜成形环。
血培养提示副流感嗜血杆菌感染，最终确诊为「副流感嗜血杆菌引起的感染性心内膜炎引起的败血症性脑栓塞及脑炎」。
患者一系列神经症状由心脏疾病引起，大约一半的感染性心内膜炎患者在就诊时会出现神经系统症状，以脑脓肿和脑膜炎最为常见，脓毒性栓塞也可能演变为动脉瘤或脑出血。
后续治疗：切除赘生物后，患者共接受 6 周头孢曲松治疗，术后 7 周完全康复。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
