医院能开原研药了?医保今年发表新目录,对临床有什么影响_每日快讯(日常热点指南)

医院能开原研药了?医保今年发表新目录,对临床有什么影响


医院能开原研药了?医保今年发表新目录,对临床有什么影响

  2025-04-26 14:02:05     简体|繁體
http://news.qghjm.com/1144308.html

本文作者:云也

「贵价药进不了医保目录」、「(年花费)三十万不进、五十万不谈」……

这是医药界从业人员的经验之谈,许多价格较高的药品年年参加医保谈判,年年都进不了目录,似乎也在印证着这些说法。

这两天,一份在网络上流传的征求意见稿,引燃了业界的热情——

对于那些没能进医保的原研药、创新药、贵价药,机会真的来了吗?

第二次征求意见稿流出,这三点最受关注

丙类目录,是基本医保药品目录的补充。

创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著,但因超出「保基本」功能定位,暂时无法纳入医保目录的药品,将是丙类医保目录关注的重点。

岁末年初,国家医保局就已公布:「与国家基本医保药品目录调整同步开展,2025 年内将发布第一版医保丙类目录」。而且,从今年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前,预计 4 月初开始申报,争取 9 月份完成。

图源:央视新闻

图源:央视新闻

而此番又有征求意见稿流出,大家的关注点集中在以下这些问题:

1)丙类目录将会纳入哪些药,能纳入多少药?

虽然许多人的关注点在「原研药」,但丙类目录涉及的并不只是「原研药」。根据国家医保局此前消息,丙类目录专用于高价创新药,重点纳入临床价值高、患者获益显著但超出基本医保「保基本」定位的品种,比如 CAR-T 疗法、罕见病药等。

虽然从工作程序上,国家医保局已明确将「参照基本医保目录调整程序」进行,但丙类目录与基本医保目录仍有实质上的不同。医疗战略咨询公司 Latitude Health 创始人赵衡介绍:「丙类目录并不是回归到原先医保支付下的补充目录回归,而是被归入商业医疗保险。」

与国家医保局成立前的省级医保制定的补充药品目录不同,丙类目录制定由国家医保局统一指导。也就是说,全国将有一个统一的目录,而丙类目录将首先基于「惠民保」展开。

图源:惠民保线上平台

图源:惠民保线上平台

「由于惠民保的实际支付能力有限,一年报销的药品费用在 20~30 亿元,相对基本医保,商保体量较小,如果覆盖较多的药物,又很难照搬医保的『以量换价』模式。」

因此,此次制定出的丙类目录,将专用于基本医保不覆盖的临床价值高、患者获益显著的高价创新药,且很可能将只是一个小目录。

2)原研药、高价药能在医院开、用医保报销?

丙类目录与此前的医保目录并不相同,只是在「惠民保」范围内实施,并非大家常规理解的「进医保、能报销」。根据目前的信息,将支持惠民型商业保险将丙类目录药品纳入保障范围,其他商保也可自愿使用该目录。

同时,国家医保局也已表示将打通丙类目录与基本医保目录间的通道,做好商保衔接。后续符合条件的丙类目录药品可通过协商纳入基本医保目录,形成「商保先行支付+医保后续覆盖」的衔接机制。

3)丙类目录会怎么给这些高价药定价?

据此前医保局在发布会上公布的消息,丙类目录将给创新药灵活的定价机制。目前热议的措施主要为两方面。

一是结算价格由国家医保局组织保险公司与药企协商确定,允许企业自主选择挂网省份(如经济强省),形成「医保指导价+商保落地」的双轨定价。二是增加价格保密保护,避免国内外市场价差过大,同时允许企业有依据地动态调整首发价格。

此番「补充」,对临床会有什么影响?

河南某三甲呼吸重症科主任陈澜(化名)表示:「对呼吸科大夫来说,可能牵涉比较多的,一个是比较好的原研的抗感染药物,一个是抗肿瘤药物。如果这些药物能够进入医保的话,对临床而言就多了一个选择。」

「但我们非常关心,这些药物是否牵涉 DRG 付费问题。如果没有对应的调整,那就把医生放在了两难的境地,既希望有药可用,又不希望这部分费用最终由自己买单。」

图源:视觉中国(图文无关)

图源:视觉中国(图文无关)

这也是华北某肿瘤医院副主任医师宋景鹏(化名)所关切的问题:「目前对于适用,而且自己也有意愿用这类药的患者,肯定都是让患者去药店买的。如果后续这些药算在我们的平均费用里,那我们的选择可能也还是不会变。我想医保政策应该要考虑这个问题。」

关于这点,国家医保局医药管理司司长黄心宇在新闻发布会上已明确表示:「国家医保局将探索优化调整支付管理政策,对于丙类目录药品,可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围,符合条件的病例可不纳入按病种付费范围实行按项目付费。具体工作方案将在完善后争取尽快公开征求社会意见。」

图源:国家医保局

图源:国家医保局

对于医生的担忧,赵衡认为:「这次丙类目录推出,对市场、对医生临床的实际影响不会太大。」

「丙类目录归于惠民保内,各地惠民保的筹资水平差异很大,用一个目录覆盖全国有难度。目前还不清楚丙类目录是否有强制约束,但目前以指导为主的特性可能更容易落地执行。」赵衡表示进一步分析。

「惠民保的药品大部分都在院外药店获取,虽然处方在院内,但支付的场景仍在院外,由于丙类目录较窄,即使豁免 DRG 付费,分散在全国 100 多个城市,对医院的影响也非常小,不会带来真正的改变。至于在院内场景拓展创新药、高价药使用,最终能起决定作用的仍是医保。」

丙类目录是「补充」,商保同样也是「补充」。

「金融监管总局将在上半年推出商保药品目录,而丙类目录要 10 月份才会出台,未来商保的药品目录是包含丙类目录的,也就是说丙类目录将属于商保目录的一部分。」

「医保将继续延续国谈的模式,对于想进入医保的药品,最终还是需要参加国谈。」



编辑:ifhealth 来源:丁香园

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