@所有人
看片子：患者 13 岁女性，严重间歇性头痛、恶心低热 3 周。
既往慢性免疫性血小板减少症病史，服用艾曲波帕和避孕药治疗，本次入院血小板计数正常。
头颅 MRV（图 1A），T1 增强 MRI（图 1B、图 2）
考虑什么诊断？
颅内静脉窦血栓？
恙虫病？改多西环素
避孕药，头痛，上矢状窦异常，颅内静脉窦血栓？
9:30
有避孕药服用史，结合头痛和mRV，考虑上矢状窦血栓形成
患者有避孕药服药史，考虑脑静脉窦血栓形成
女性有服避孕药史，核磁MRV示上矢状窦前部未显影，增强有空三角和皮层软脑膜强化，首先考虑静脉系统血栓，有低热头痛，是否是合并感染，建议腰穿检查，静脉系统血栓，虽有避孕药服用史，建议查高凝其它原因
@所有人
公布答案：影像结果：
1、上矢状窦前半部血流消失（图 1A）、充盈缺损（图 1B），提示存在阻塞性血栓，部分血栓延伸至皮质静脉；
2、双侧额叶硬脑膜增厚强化（图 2B 白色箭头）和软脑膜（图 2A、B 粉色箭头）强化，及血栓（图 2B 蓝色箭头）。
软脑膜强化倾向于提示细菌性脑膜炎，脑脊液结果正常，结合患者慢性临床症状、没有脑膜炎的临床体征，基本排除合并细菌性脑膜炎的诊断。
因此考虑软脑膜和硬脑膜强化的表现，可以完全归因于「静脉窦和皮质静脉血栓所致血管变化」，诊断为：孤立性「脑静脉窦血栓形成（CVST）」伴软脑膜及硬脑膜强化。
与 CVST 相关的硬脑膜强化较多，软脑膜强化极为少见。硬脑膜和软脑膜强化可能是继发于静脉淤血，静脉淤血导致静脉压力升高会导致脑膜内的小血管扩张。
另外，有时候「软脑膜强化」和「皮质静脉淤血」比较难区分，可以利用「多平面的增强后成像」来区分：软脑膜强化是沿着脑表面连续的、几乎均匀的，可以延伸至脑沟内；皮质静脉呈管状，不均匀且不连续强化，并且不会延伸至脑沟内，皮质强化发生在软脑膜深处，通常累及整个皮层。
单独看软脑膜强化，其实是蛮常见的影像学表现，脑膜炎、肿瘤、良性颅内高压、血管病变（Sturge-Weber 综合征）以及神经结节病等都可能出现软脑膜强化。
其中，细菌性脑膜炎是软脑膜强化比较常见的原因。而大多数 CVST 也是感染的并发症，因此，脑脊液检查是此类情况下，必须要补充的检查。治疗方面主要就是抗栓治疗。
本例患者，后续继续服用艾曲波帕，但停用避孕药，并接受 3 个月的低分子量肝素治疗。
3 个月后的随访影像学检查显示，血栓消失，硬脑膜和软脑膜强化也消失。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
