看片子：患者 51 岁女性，因反复高热 1 月余入院。头孢菌素类药物和抗病毒药物治疗无效，出现意识混乱和消化道出血。病理征阴性。
查体：无动性缄默症；右侧腹股沟处一块痂（0.8×0.8 cm）。脑脊液分析：蛋白含量轻度升高，葡萄糖和氯化物水平正常，淋巴细胞增多（200/μL）。MRI-DWI 如图
补充询问病史发现，患者发病前曾去过丛林。可能是什么诊断？
脑炎症状，丛林，皮疹是环形红斑吗？莱姆病？
恙虫病？改多西环素
中枢感染，有淋巴结肿大？去过野外，考虑特殊病原体感染或寄生虫（立克次体？），可以脑脊液宏基因检测。
9:30
恙虫病合并脑炎？
临床影像符合黄病毒属感染的表现，脑脊液也支持，去过丛林首先考虑森林脑炎，需要鉴别登革热，乙脑。
脑脊液NGS有没有问题？
恙虫病合并血管炎
@所有人
公布答案：
图 A：双侧丘脑椭圆形高信号病变；图 B：双侧小脑和脑桥高信号病变。
患者的影像学表现与可逆性后部脑病综合征（PRES）相似。但患者未出现 PRES 常见的诱因，后续复查示患者影像学以及意识状态并没有明显改善，因此诊断倾向感染导致的不可逆脑损伤。
根据患者曾去过丛林的病史，高度怀疑是虫类叮咬后引起的感染性脑炎。因此考虑对血液补充二代测序，结果显示：恙虫病病原体（恙虫病东方体）。因此确诊为：恙虫病脑炎。
恙虫病脑炎是由恙虫病东方体感染引起的中枢神经系统疾病，十分难识别，若不进行适当治疗，死亡率高达 30% 以上。
患者通常先出现发热、头痛、全身酸痛、乏力等恙虫病的典型症状，发热可呈持续性或弛张热，体温可达 39～40℃ 以上。随着病情进展，可出现神经系统症状，如意识障碍，还可出现精神症状。脑部 MRI 示丘脑、脑干、小脑等部位的病灶，表现为 T2 加权和 FLAIR 高信号。
确诊主要依靠病原体的检测，如采用免疫荧光法、PCR 等方法检测恙虫病东方体的特异性抗原或核酸。值得注意的是，恙虫病除了可引发小脑脑炎、脑膜炎、急性脊髓炎和静脉窦血栓外，还可能损害丘脑和脑干（本例所示）。
本例患者进行多西环素及其他针对症状的支持性治疗，发热症状有所改善，痂脱落。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
