@所有人
看片子：患者 20 岁女性，头痛 1 周，复视伴右眼睑下垂 1 天，有流感病史。
查体如图 A：右眼睑下垂、右眼凹陷和外展，瞳孔大而无反应。头部 MRI 如图 B。头颈部 CTV 如图 C。
考虑什么原因引起的头痛和复视？如何治疗？
痛性眼肌麻痹，T-Hunt
海绵窦、颈内静脉血栓，造影进一步明确，可介入溶栓
青年女性，前驱感染，头痛，动眼神经麻痹，海绵窦里是什么，没看明白，感觉像动脉感染后的炎症
9:30
年轻女性，头痛，眼球内陷，外展神经受累，考虑:外展神经+霍纳征。定位:眶尖；定性:海绵窦血栓？痛性眼肌麻痹？
患者有瞳孔大，眼睑下垂，复视，考虑动眼神经麻痹，发病前有流感病史，考虑病毒感染导致病毒性神经炎或脱髓鞘病变。
应该是流感诱发海绵窦血栓静脉炎，抗凝，抗生素
@所有人 公布答案：
查体结果（图 A）提示动眼神经麻痹。MRI 显示两侧海绵窦血栓形成，伴右动眼神经受压 。
CTV 显示：颈内静脉有血栓。患者有流感病史，起病急，首先考虑感染因素，补充血培养提示坏死梭杆菌感染。坏死梭杆菌是引起「Lemierre 综合征」的常见病原体，是一种专性厌氧的革兰阴性多形态杆菌，本例患者最终确诊：伴有海绵窦血栓形成和动眼神经麻痹的 Lemierre 综合征。
Lemierre 综合征（LS）是一组以厌氧菌败血症、颈内静脉化脓性血栓性静脉炎、转移性脓肿形成为特征的综合征，发病急，并发症繁多且复杂，死亡率高。抗生素使用前，LS 致死率高达 90%，抗生素问世后死亡率降低至 9%，发病率逐渐降低，甚至被人们「遗忘」。
LS 发病机制为：头颈部原发感染灶，通过直接播散或通过淋巴、扁桃体静脉播散，蔓延、侵至颈内静脉，导致颈内静脉菌栓形成，即化脓性血栓性静脉炎；随后菌栓通过静脉系统血行播散到全身其它部位，并形成脓肿或栓塞。肺部是最常受累部位（占 85～97%）, 可以导致感染性血栓、肺脓肿、脓胸和胸腔积液。本例患者比较特殊，菌栓并没有影响患者的肺部，而是进入颅脑引起了非常罕见的神经系统并发症，如果不是血培养直接培养出坏死梭杆菌，这个患者还得继续找找病因。
目前诊断 LS 依据的是 1989 年提出的标准：（1）口咽部原发感染；（2）脓毒败血症；（3）感染性栓塞性颈内静脉炎的临床或影像学表现；（4）至少 1 处远处化脓灶。LS 的致病菌约 81.7% 为坏死梭杆菌，5.5% 为溶血性链球菌或产脓链球菌，10.1% 为坏死梭杆菌合并其他细菌感染。检出坏死梭杆菌是确诊的重要指标，不过坏死梭杆菌血培养阳性率仅 33%，因此当怀疑可能是 LS 时，也可以通过 PCR 或宏基因组二代测序等技术，提高坏死梭杆菌的检测率。
本例患者在确诊方面还算是幸运，一次血培养就检出坏死梭杆菌。确诊后患者接受抗菌药物和口服抗凝治疗。2 月后随访，患者上睑下垂减轻，但复视仍然存在，不过影像学结果显示所有血栓形成均已消退，进一步证实 Lemierre 综合征的诊断。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
