医保局要和医院直接「算账」了？
12日下午，安徽省合肥市举办首次「医保数据定向发布」活动，向定点医药机构发布医保基金收支、DRG 等工作数据。
此外，医保局还通报了「医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算（三结算）」情况。
合肥市医保数据定向发布现场
2025 年，医保的支付模式可能要彻底改变了。
什么是「三结算」？
三结算，指的是医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算。
早在去年 11 月开始，国家医疗保障局党组书记、局长章轲在赴多地调研医疗保障工作时，都强调探索构建以 直接结算、即时结算、同步结算 为基础的医保科学结算体系。
在 12 月的全国医疗保障工作会议上更是明确，2025 年一大工作重点便是优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。其中，要推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
今年，国家医保局发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确规定 2025 年全国 80% 左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。到 2026 年，全国所有统筹地区都要达成这一目标。
在医保基金改革上，安徽这次全国领先。
据安徽省医疗保障局官网，2024 年 12 月 10 日安徽省在全国层面率先印发《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案，仅用不到 2 个月时间就实现医保基金 即时结算 模式全省统一上线。
从 1 月 1 日正式实施到 1 月 3 日，安徽全省 16 个市均开通即时结算业务。
安徽省医保局介绍「三结算」情况，试点时间轴
在医保与医药企业 直接结算 方面，江西、海南也不落人后。
2024 年 12 月，江西省将国谈药纳入医保基金与医药供货企业直接结算范围，实现医保基金直接结算政策对集采药品耗材、国谈药的全覆盖。
海南更是高调宣称，自 2024 年 12 月 2 日正式上线医保基金与医药企业直接结算以来，至 2025 年 1 月 7 日，全省各级医疗保险服务中心完成拨付医药企业医药货款 15,396 万元，企业医药货款平均回款周期从一年缩短至 30 天。
在 同步结算 上，上海于 2024 年 6 月首次召开医保商保同步结算的推进会，9 月底第一批 12 家医院的平台已经全部上线。
具体怎么结算？对临床产生什么影响？
三结算的逐步落地，可能会彻底颠覆曾经医保的支付模式。
对于医院来说，过去医保基金对医疗机构结算一直是「后付制」。以安徽为例，据合肥发布消息，安徽医保与定点医药机构的费用结算，主要采取医院「当月发生、次月申报」。
参保患者出院后，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月 15 日前向医保申请支付；医保在 30 个工作日内完成审核、拨付等流程。
过去，在合肥市，一笔医保应付费用，自患者出院后一般大概 2 个月才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，则可能需要更长时间才能到账。
据合肥发布总结，此前的医保结算于医院来说资金垫付压力不小，加大了医院运行周转成本；与此同时，一部分医保基金趴在银行账户上，基金周转效益有限。此次医保对医院即时结算改革，对医院将是重大利好。
除了医药机构外，药品与药企的直接结算也将对药械企业的资金回流更加友好。
长期以来，回款周期过长一直是药械企业资金负担的痛点。根据商务部发布的《2023 年药品流通行业运行统计分析报告》，2023 年医疗机构应收账款回款天数平均 152 天，比 2022 年增长 2 天。医疗机构拖欠药品批发企业货款问题仍未改善，药品批发企业资金压力和财务费用负担日益加重。
广东某药企市场部主管王杨认为，不管是医保端延迟付款还是医院端压款，都会让一个药企濒临崩溃的边缘，「每年账期一到，所有人都要发力想办法，就为了把钱要回来。」
此前，海王生物甚至不惜与公立医疗机构对簿公堂，来要回合计 4.86 亿元的应收款项。
据海王生物公告和财报显示，医药商业流通业务是海王生物的主要收入来源，占比常年在 70% 以上，公司主要客户为二级以上公立医院，但因回款账期的增加，海王生物近年来经受了较大压力。结算方式更新迫在眉睫。
目前，医保「直接结算」模式已在多地取得明显成果，天津、山东、福建、江西、内蒙古、湖南等多地均开始推进医保基金与企业直接结算的模式，部分地区的回款周期已从 6 个月压缩到 30 天。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
