早查房：45 岁男性，5 年内开始闻到某些气味或看到某些图像时，出现寒战、呼吸急促，每次发作持续 1 分钟。
症状常发生于疲劳或睡眠不足时，约每 3 个月发作一次，近期发作频繁，就诊前每周 1 次。
MRI 见图 1（A T2 加权，B FLAIR，C 弥散加权成像，D 表观弥散系数），脑电图见图 2。
考虑什么诊断？如何治疗？
右侧颞叶海马区继发性癫痫，病灶低信号排查寄生虫？查血脑脊液，对症用丙戊酸钠或左乙拉
核磁的标注有问题，图A是T2＊ＷＩ，不是单纯的T2WI。现在都用SWI来显示微出血，以前主要用T2*WI。
脑电图A是单极导联，B是双极导联。排除电极活化的问题，单极导联定位主要看最大波幅所在位置，双极导联主要是看波幅方向，位相倒置。
图A所有右侧的电极都有棘波，T2，T4，T6的波幅比较低，可能就是电极活化的问题。
B图F8-T2，T2-T4位相倒置。定位还是在前中颞的位置。
第一，回顾病史患者有闻到某些气味或看到某些图像后冷颤、呼吸急促，鉴别诊断包括颞叶癫痫、精神分裂症、过敏性支气管哮喘。结合颞叶有阳性的影像学表现，颞叶癫痫可能性大。但是，5年来没有强直发作，尽管有局灶性癫痫，还是要注意鉴别诊断。
第二，影像学上，颞叶流空血管影，考虑颞叶血管畸形。
第三，颞叶癫痫发作间期可见尖波脑电图。综上，以癫痫为首发症状的颞叶海绵状血管畸形的可能性大，建议手术治疗。
9:30
患者中老年男性，异基因造血干细胞移植后起病，呈亚急性进展性加重，起病表现为局灶性痫样发作、进展为癫痫持续状态。MR见大脑皮层多发性病灶。
由于患者可能接受免疫抑制治疗，首先考虑厌氧革兰氏阳性菌、人类疱疹病毒等引起的中枢神经系统感染性疾病，鉴别诊断考虑：自身免疫性脑炎、血栓性微血管病、静脉窦血栓形成等。
治疗方案首先控制癫痫发作，根据脑脊液等检查结果决定进一步治疗方案。
45岁男性，发作性寒战，呼吸急促5年余。
最初闻到某些气味或看到某些图像时，发作。后来劳累或睡眠不足时发作。每次发作持续 1分钟。3个月发作一次，近期1周发作一次。
MRI显示右侧颞叶海马旁回处可见一圆形病灶，T2像，DWI像，Flair像均呈黑色信号影。
脑电图检查可见尖波。闻到味道会看到图像时发作，定位于边缘系统。MRI提示右侧颞叶病灶。故可诊断为继发性癫痫，可给予抗痫药物口服治疗。
需要进一步检查右侧颞叶海马旁回处病灶性质，或了解患者既往病史。
@所有人 公布答案：
MRI 结果提示陈旧性脑内出血，但这不足以解释患者的主诉。脑电图显示广泛 5Hz 尖峰和尖锐复合波，右前颞头皮电极中具有最大值，以右半球为主。根据脑电图结果推测为「颞叶癫痫」。
局灶性颞叶癫痫发作的特征症状，主要包括似曾相识感、幻觉、情绪症状、上腹部感觉、自主神经症状、意识或知觉障碍和运动表现。
这位患者的嗅觉幻觉，很可能是由包括海马旁回前部在内的内侧颞叶结构的病变引起，而视觉幻觉则可能是癫痫发作引起的，地形幻觉及似曾相识感可能与右海马前部、右海马旁回位置区病变有关。
结合 MRI 结果，患者最终诊断为「继发于右后侧海马旁回陈旧性脑出血的局灶性颞叶癫痫发作」。服用卡马西平两周后，患者症状完全消失。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
