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丁香园神经科讨论群（498）
@所有人
早查房：76 岁男性，因发热进展为谵妄就诊。住院 2 天后全身强直阵挛发作，意识未恢复。
查体：格拉斯哥昏迷评分 6 分，瞳孔呈反应性对称。
实验室检查：C 反应蛋白 177mg/L，白细胞 15000 个/mm，肌钙蛋白 3309ng/L。
CT：弥漫性颅内积气（图 A）。MRI FLAIR T2 加权序列：高强度信号提示脑缺血（图 B）。
考虑什么诊断？如何治疗？
发热，意识障碍，精神症状，癫痫。定位，全脑皮层，额颞叶。定性，发热，crp、wbc升高，急性或亚急性起病，考虑感染和炎症免疫。
患者ct可见弥漫颅内积气，常见原因有外伤，医源性，感染等，患者明确感染倾向，所以定性应该首选感染。
头MRI右额叶多发病灶不像新的，双侧顶叶脑沟像新的，但不像缺血，更像是感染侵袭，除非有dwi和adc证明，缺血就用空气栓塞解释。
下一步做腰穿，常规生化病原体二代测序，治疗主要以抗感染，激素为主。
看过一个颅内积气跟这个很像，后来血培养是败血梭状菌
感染，心肌损伤，败血症考虑，颅内气体串珠样改变，考虑颅内气栓，产气菌感染？
是否存在医源性问题，如深静脉导管，治疗上敏感抗菌药物治疗及高压氧治疗
9:30
根据脑CT：弥漫性颅内积气，MRI FLAIR T2 加权序列：高强度信号提示脑缺血，考虑患者可能为脑脂肪栓塞，建议追问有无外伤、手术史。
少量气颅，在临床上除了外伤常见外，曾经碰到过口腔操作之后，气体通过颈外动脉分支进入颅内的，临床表现就是突发的癫痫。
经验主义判断，可能为颌面部产气细菌感染。
@所有人
CT 提示颅内积气，但在患者身上没有发现任何常见气体来源（静脉管、近期内窥镜或腹腔镜检查）。
补充询问既往史发现，患者在 1 个月前因心房颤动，在药物治疗和电复律治疗均无效的情况下，接受射频导管消融术，很可能是消融术导致「心房食管瘘」。
补充胸部 CT 血管造影：右下肺静脉开口前方的左心房内出现丝状低密度信号，延伸至与食道相通的左心房后壁，提示存在心房食管瘘（图 C）。
增强 CT 扫描显示左心房气泡复发，证实漏气（图 D）。
确诊：心房颤动行导管消融术导致的心房食管瘘造成的脑空气栓塞。
治疗脑空气栓塞的最佳方式是高压氧疗法，通过增加环境压力和迅速降低氮含量来减小气泡的大小，从而优化灌注不足脑组织的氧合情况。如果在症状发生后立即启动治疗，效果极佳。
本例患者接受了 2 次高压氧治疗，每次间隔 24 小时，单次治疗强度为 3 个大气压，吸入氧饱和度 100%，持续 2 小时。但因为干预时间太晚，患者弥漫性脑缺血较难控制，亲属选择放弃治疗，患者最终死亡。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
