近日，一则分享在丁香园社区的手术案例，引起了医生们的热议。
在案例中，主刀医生为一位骨折患者进行手术，并采用钢板进行内固定。
左右滑动查看，图源：丁香园社区
这个在骨科医生看来「手术做得很标准、家属也会很满意」的案例，却遭到了广泛的质疑，有医生直言：「貌似很美，其实不忍看！」
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这个在临床上常见的骨折治疗方式，为何会被医疗同行怒批？
给骨折儿童放置钢板，多名医生不推荐
一切争议的根源，在于这位患者的年龄，仅有 5 岁 10 个月。
「这个手术从片子上看，复位得很漂亮，」西安某三甲医院骨科医生张成（化名）表示，这样的治疗十分符合成人骨科一直以来的治疗传统和观点：「治疗成人股骨干骨折时，采用钢板内固定术可以让骨折端暴露充分、复位完全。」
根据相关研究，从 20 世纪 50 年代末起，由国际内固定研究协会（AO） 提出的内固定技术，一直是骨折治疗领域中的经典法则；钢板内固定植入物治疗骨折在 1886 年，由德国外科学家 Carl Hansmann 提出，此后成为处理四肢骨折的常用手段，在临床上应用超过百年。[1]
但当发生骨折的患儿为儿童时，这样的治疗方式却被多名医生反对：给 5 岁的骨折患儿放置钢板，存在创伤大、甚至多次骨折的风险。
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在小儿骨科的诊室内，并不推荐对 5 岁的骨折患儿放置钢板。
「医生们多采用石膏固定或弹性髓内钉进行固定治疗。这个年龄段的患儿正处于生长发育时期，放置钢板会无可避免的破坏肌肉和皮肤软组织，并对骨膜进行广泛的剥离，不利于骨折愈合。」浙江大学附属儿童医院骨科副主任陈文昊在科室内，每天会接诊大量的骨折患儿。
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「小儿骨科，绝对不是缩小版的成人骨科。」
首都儿科研究所附属附属儿童医院主治医师任刚，在治疗股骨干骨折的 5 岁患儿时，基本也不使用钢板固定：「使用弹性髓内钉进行治疗的话，伤口通常只有 1cm 左右；而钢板则需要 10cm 左右的切口，创伤极大的同时，也不符合目前的诊疗原则。」
弹性髓内针治疗案例，参考资料 2
在就职于小儿骨科之前，陈文昊医生曾在沿海地带某三甲医院的成人骨科工作、一路晋升为副主任医师：「对比两个学科后会发现，儿童骨折愈合能力强、骨骼塑形能力强，儿童骨的特殊性决定了儿童骨折的治疗方案与成人相比有很大不同。」
「如果说成人的治疗方案是『A』的话，儿童的治疗方案很可能就是『C、D、E』等多种细分的方案。」
国内暂无指南，摸着石头过河
5 岁的骨折患儿，真的不能用钢板进行固定吗？
在该案例中，也有部分医生赞同主刀医生的方案：「用自己最擅长的技术完成手术、达到骨折愈合的目的，并没有错。」
也有医生认为，不是所有医院都有儿童骨科，也没专门的儿童创伤骨科指南，只能通过学习不断纠正理念和改变技术。
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目前在国内，确实暂无小儿股骨干骨折相关的共识或指南。
任刚医生所说的「诊疗原则」，为美国矫形外科医师协会（AAOS）制定的《儿童股骨干骨折治疗指南》，被当下国内以及国际上的小儿外科医生们广泛参考。该指南对于不同年龄段的的骨折患儿推荐了不同的治疗方案，其中对于 5～11 岁患儿的推荐为「弹性髓内针」。
图源：参考资料 3
在小儿骨科的诊室内，医生们有时也会在细微之处，偏离这份指南进行治疗。
「对于体重明显超重的患儿，即使现有的国际指南、论著并不那么推荐，为了稳定，我们还是会考虑使用钢板进行内固定，同时也使用石膏外固定。」京津地区某三甲医院小儿外科医生王玲（化名）表示。
「在实际的临床治疗案例中发现，我们发现如果患儿肥胖程度严重，仅使用弹性髓内钉并不足以支撑和固定骨头、促进痊愈。」
取钢板之困：我总是在「拒绝」患者
根据 2023 年人口数据统计，我国 14 岁以下儿童约有 2.3 亿。我国约 1/3 的儿童在生长过程中可能发生骨折，但每百万新生儿对应的儿外科医师不到 8 个，是欧美发达国家的 1/4～1/3。[3~5]
更多的骨折患儿，不可避免的走进了成人骨科。
在陈文昊医生的诊室内，常出现带着患儿异地就医的家长。
他们在当地三甲医院成人骨科治疗时植入钢板，多方打听后、又前往儿童医院的专科取出：给骨折患儿放置钢板并非一劳永逸，等骨折愈合后还需将其取出，从放入到取出，通常需要 1～1.5 年时间。
「我通常会『婉拒』这样的患儿，并劝说家长回到之前手术的医院取钢板。」陈文昊医生表示，在已经植入钢板的情况下，再换到拥有小儿外科的医院，并不会让「取钢板」变得创伤更小、更简单。
跨医院取钢板，患儿可能面临着更多的手术风险。
「只有当时手术的医生最了解手术和伤口情况，如神经血管是否显露以及其与钢板的位置关系，这些都决定着钢板能否顺利取出。」
陈文昊医生表示，在骨科曾有一个不成文的规定：谁放的钢板谁来取。
另一方面，跨医院取钢板往往还面临缺乏手术器械的尴尬局面。
目前在临床上，有多家企业生产钢板、螺钉等内固定物，不同厂家的螺钉型号均存在差异，需要特定的配套工具才能取出。
在跟家长充分沟通手术风险、收下坚持要在科内手术取出钢板的患儿后，陈文昊医生常发现没有恰好配套的工具可以用：「如果医院此前没从该厂家采购过设备，那会连联系方式都是现找，再在医院设备科和厂家的协助下，到其他医院借调；通常同个地区的医院大多都是采购的相同厂家，所以还需要从省外借。」
这时，已经到了取钢板时间的患儿，只能因「设备借调」暂缓手术、陷入等待。
在某些时候，发现设备不配套时，取钢板的手术已经进行到一半。小儿外科医生王玲（化名）曾在手术台上现场「打磨」型号不匹配的螺钉：已经顺利取下 5 颗固定钢板的螺钉后，发现最后一颗的厂家、型号跟前边 5 颗并不相同。
「患儿家属此前并未告知，而在术前拍的片子中，也很难从骨头和螺钉间的粘连中区别出每一枚螺钉的型号。但手术已经到了尾声，患儿就躺在那里，这个时候再去申请设备借调已经来不及了。」
勉强将打磨好的螺钉卡在已有设备上取下后，往常仅需大约 1 小时的手术，时间延长了好几倍。
致谢：本文经 浙江大学医学院附属儿童医院骨科主任医师 陈文昊、首都儿科研究所附属儿童医院小儿骨科主治医师 任刚 专业审核
本文作者、策划：sysoon｜监制：carollero
参考资料：
[1]Carl Hansmann: Eine neue Methode der Fixierung der Fragmente bei komplizierten Frakturen. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 15 (1886), S. 134
[2]https://mp.weixin.qq.com/s/b_E3OHNC0oa4gfIlfPvonA
[3]王恩波,张立军,李连永. 再谈儿童骨创伤特殊性、提倡诊治专业化[J]. 中国骨与关节杂志,2020,9(3):161-163. DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2020.03.001.
[4]邵景范. 小儿骨折治疗的现状与挑战 [J] . 中华小儿外科杂志,2018,39 (11): 801-803. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2018.11.001
[5]https://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01&zb=A0301&sj=2023
编辑：ifhealth 来源：丁香园
