时隔 8 年更新的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE‑ACS）指南，结合近年的临床证据、我国国情及临床实践经验，在危险分层策略、抗栓治疗、有创治疗、合并疾病处理和长期管理等方面有较大的更新。
与 2016 版相比，2024 版的指南在非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的诊断和治疗方面有哪些重要的变化或新增的推荐？
①在风险评估部分，新版指南引入了 OPT-CAD 评分、ARC-HBR 标准等新标准。
②治疗部分抗缺血治疗和一般治疗没有太大变化，抗栓领域有较多改变，近年双抗到单抗的降阶治疗有较多的临床证据涌现，新版指南还提出了提出双通道抗栓的概念。
③在长期抗血小板治疗方面，Ⅰ 类推荐除阿司匹林外，新增 P2Y12 受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗的相关推荐。
④在合并口服抗凝药患者的治疗方面，更新较多，主要是近年来大量 RCT 聚焦该领域，首先证明了非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药优于维生素K拮抗剂，三联治疗疗程不宜过长等。
⑤有创治疗领域主要的更新在于风险分层改为低危、高危、极高危，对于高危患者不再强调 24h 内早期有创诊疗。
⑥在长期管理方面，主要更新内容是血脂管理和抗炎治疗。
风险评估部分引入了新标准
OPT‑CAD 评分是基于 OPT‑CAD 注册登记研究推导并验证得到的缺血风险评分系统，包含 10 项临床因素：年龄、心率、高血压病史、心肌梗死史、卒中史、估算的肾小球滤过率、贫血、cTn 升高、心电图 ST 段改变和超声心动图 LVEF<50%。
国内研究结果显示，OPT‑CAD 评分低危（0~90 分）、中危（91~150 分）、高危（≥ 151 分）的患者缺血事件发生率分别为 1.6%、5.5%、15.0%。与 GRACE 风险评分相比，OPT‑CAD 评分在预测中国冠状动脉疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面准确性更高。
OPT‑CAD 评分细则
注：eGFR 为估算的肾小球滤过率，LVEF 为左心室射血分数；依据患者合计得分进行缺血风险分级，其中 0~90 为低危，91~150 为中危，≥151 为高危。
在中国人群中进行的高出血风险标准验证研究显示，对于心房颤动合并 ACS 的患者或接受 PCI 的患者，ARC‑HBR 标准是 1 年出血和缺血终点的重要预测指标；ARC‑HBR 标准在预测出血学术研究联合会（BARC）3 型或 5 型出血方面优于 HAS‑BLED 评分和 PRECISE‑DAPT 评分。
ARC‑HBR 标准
注：ARC‑HBR 为高出血风险学术研究联合会，OAC 为口服抗凝药，eGFR 为估算的肾小球滤过率，DAPT 为双联抗血小板治疗。
新版指南提出双通道抗栓治疗
双通道抗栓治疗：
对于合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑在双联抗血小板治疗（DAPT）基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）（Ⅱa，B），也可考虑在中等血栓风险的患者中加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）（Ⅱb，B）。
在 DAPT 基础上加用1种小剂量非维生素 K 拮抗口服抗凝药（NOAC），被称为双通道抑制。
ATLAS ACS2 TIMI 51 研究表明，DAPT 加用小剂量利伐沙班（2.5 或 5 mg，2 次/d）中位数治疗 13 个月，与标准 DAPT 相比，可显著减少缺血事件风险，但同时增加临床大出血风险，2.5 mg 组的出血风险低于5 mg 组。
但 APPRAISE‑2 研究则表明，ACS 患者在 DAPT 基础上加用阿哌沙班（5 mg，2 次/d）与标准抗血小板治疗相比并不减少缺血事件风险，反而显著增加大出血风险。
COMPASS 研究表明，对于稳定动脉粥样硬化性心血管疾病患者（62%有心肌梗死病史），阿司匹林基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）与阿司匹林单药相比可使心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件风险降低 24%，主要出血风险增加 70%，但颅内或致命性出血风险未增加。
替格瑞洛抗栓地位更加稳固
P2Y12 受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗：可考虑 P2Y12 受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案进行长期抗血小板治疗。指南推荐标准 DAPT 方案中的 P2Y12 受体抑制首选替格瑞洛，这一更新弥补了过往指南在平衡抗栓缺血和出血风险方面的不足。
在 P2Y12 受体抑制剂的选择过程中，指南指出：除非存在较高出血风险或禁忌证，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用 1 种 P2Y12 受体抑制剂 ，建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛 （负荷量 180 mg，维持量 90 mg，2 次/d），当存在替格瑞洛禁忌证、无法获取或无法耐受时建议使用氯吡格雷（负荷量 300~600 mg，维持量 75 mg，1 次/d）。另外，在 P2Y12 受体抑制剂的预治疗过程中，指南指出结合患者缺血情况，在排除主动脉夹层、脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。
缩短 DAPT 疗程并提前（< 12 个月）转换至单一抗血小板药物治疗（阿司匹林或 P2Y12 受体抑制剂）是抗血小板降阶治疗的方案之一，在该方案中替格瑞洛同样表现出色。TWILIGHT 研究表明中国高危 PCI 患者接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗 3 个月后转换至替格瑞洛单药治疗 12 个月，较常规 DAPT（替格瑞洛联合阿司匹林）12 个月显著减低了 BARC 2、3、5 型出血风险，且不增加缺血事件风险。
非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药优于维生素 K 拮抗剂
对于有 OAC 治疗指征的非瓣膜性心房颤动患者，已有证据支持 NOAC 的安全性优于维生素 K 拮抗剂。
PIONEER AF PCI、RE‑DUALPCI、AUGUSTUS 研究均证实，与基于维生素K拮抗剂的抗栓方案相比，基于 NOAC（卒中预防剂量）和 P2Y12 受体抑制剂的双联抗栓治疗（DAT）方案显著降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。目前有少量证据支持使用替格瑞洛 + OAC 的 DAT 代替三联抗栓治疗（TAT），但氯吡格雷仍是 DAT 方案中证据最充分的抗血小板药。不推荐替格瑞洛作为 TAT 方案的一部分，因其出血风险显著增高。
有创治疗风险分层发生变化
冠状动脉造影有助于明确心绞痛症状是否由心肌缺血导致以及是否存在罪犯病变，根据治疗时机可分为紧急（< 2 h）、早期（< 24 h）和延迟有创治疗。
对 NSTE‑ACS 患者，无差别地进行早期有创治疗并不能使患者临床获益，应根据危险分层决定行有创治疗的时机。对于没有症状复发且不具备高危或极高危标准的患者，建议采用择期有创诊疗策略。这类患者可以先进行 CCTA 或其他无创负荷试验，评估其有无心肌缺血，对于无创检查提示存在心肌缺血的低危患者推荐择期进行有创治疗。
NSTE‑ACS 患者有创治疗时机选择的危险分层标准
注：NSTE‑ACS 为非 ST 段抬高型急性冠脉综合征，NSTEMI 为非 ST 段抬高型心肌梗死，GRACE 为全球急性冠状动脉事件注册研究
长期管理方面主要更新内容是血脂管理和抗炎治疗
调脂治疗：推荐中等强度他汀作为降脂的起始治疗，并长期维持（Ⅰ，A）。对已接受他汀治疗 LDL‑C 仍未达标者，可联合依折麦布进一步降低 LDL‑C（Ⅰ，A）。
中等强度他汀类药物联合依折麦布治疗后 LDL‑C 仍不能达标者，推荐联合前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂（Ⅰ，A）。
基线 LDL‑C 水平较高（服用他汀者 LDL‑C ≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀者 LDL‑C ≥ 4.9 mmol/L）且预计他汀类药物联合依折麦布难以达标的 NSTE‑ACS 患者，应考虑直接启动他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂治疗（Ⅱa，A）。
不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用依折麦布或 PCSK9 抑制剂（Ⅱa，C）。
抗炎治疗：对于其他危险因素未充分控制或经优化治疗后仍有不良心血管事件复发的患者，可考虑低剂量秋水仙碱抗炎治疗（Ⅱb，B）。
编辑：ifhealth 来源：丁香园
